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冯仪晶
（厦门市翔安区金燕社工服务中心，福建厦门 361000 ）
一、案例背景
1.1 项目简介
服务对象是金燕心灵导航——厦门市翔安区残疾人心理援助服务项目的120多位精神残疾服务服务对象中的一位，2015年9月，厦门市翔安区民政局购买了金燕社工服务中心的社工服务，为厦门市翔安区大嶝街道的9个社区的残疾人提供专业的社工服务，整个大嶝街道在2015年9月共有120位精神残疾人，该人群也是项目的目标人群。大嶝街道包括大嶝岛和小嶝岛，临近大海，与台湾金门县隔着一道海峡，距离很近，岛上以前交通不便，岛上居民与外界沟通很少，92年大桥架起之后才与外界联系增多。
1.2 筛选
经过项目前期的调研，以及入户探访以及对服务对象进行个案预估，再结合社区残疾人联络员的意见，征询服务对象本人以及家属的意愿等情况之后，从120位精神残疾人中筛选出来了12位，作为个案服务对象。而下文将要参评的服务对象正是这12个个案服务对象之一。
1.3 社区资源（现有）
每个社区会有一位专门负责残疾人相关事务的残疾人联络员，主要负责残疾人日常信息的更新维护，帮助残疾人申请政府的相关福利待遇等等，残疾人联络员是社区残疾人的一个重要资源。除此之外，社区居委会、治保主任、社区医生、社区民警和社区护卫队都是社区现有的可利用和调动的资源。
二、案例分析（预估）
2.1 基本情况
服务对象，男，45岁，本人是精神残疾二级，患有精神分裂症，已患病十年，目前有吃药控制，通常情况下，服务对象病情比较平稳，看起来和正常人没太大差别，不具备攻击性。发病时心情比较低沉、精神萎靡、容易乱发脾气、不按时吃饭，会出现失眠、耳鸣等症状，但是生活能够自理。服务对象已婚，家庭有四口人，妻子，一个正读高三的女儿和一个正读小学六年级的儿子。女儿学习好，成绩也好，就是小儿子比较调皮，比较不听话。平时妻子在外工作赚钱养家，每月有领取低保费、居家护理费、药物补助和困难补助，家庭经济条件不太好。
2.2 能力与发展
服务对象以前是跑沙船的船员，自从患病后一直没有工作，赋闲在家。服务对象本人希望照顾好家人，家人能够健康平安，家庭和睦。家人希望服务对象能够开心快乐，精神稳定。服务对象以前有穿过珠子，后来眼睛不好再加上头痛就不做了，会做家务、种菜、接送孩子上下学、给儿子辅导作业等。服务对象比较喜欢看书，平时没事也会看一些书籍。
2.3 交往状况
服务对象自从患病以来每天都在家里待着，很少出门，没有什么朋友，也不愿意接触人。和妻子已经分床住十年了，妻子和两个孩子住在楼下、自己一个人住在楼上，之前发病时控制不住情绪经常和妻子吵架，当儿子不听话时也会发脾气。但是服务对象和父母的关系很好，很孝顺，没有和父母住在一起。服务对象和妻子的关系不是很好，但是服务对象很心疼妻子。现在定期会去医院拿药，和社区的残疾人联络员关系比较好，联络员给予了服务对象家庭很多帮助。
2.4 压力和困难
服务对象思想比较消极悲观，觉得自己是个一无用处的人，不能帮助家里分担些经济压力，只能在家做家务，并且认为男人在家做家务很丢脸，让老婆出去工作感觉很对不起老婆。老婆主要是觉得自己的压力很大，家里就自己一个劳动力，两个孩子都还上着学，家庭经济压力较大。
2.5 发现的问题
服务对象的身体素质很差，行为方面总是躺在床上或沙发上看电视、看书等，缺少运动，发病时会一直喝茶不吃饭。
认知方面：服务对象认为自己是一个无用的人，是家庭的负担，认知有所偏差；
情绪方面：服务对象平时精神萎靡不振，头痛导致有时脾气暴躁，情绪不稳。
服务对象夫妻关系不和睦，缺少沟通。
服务对象和朋辈群体的交往缺失，服务对象并不是自身缺少人际交往能力，只是不愿意与外人接触，有一些抑郁和焦虑的症状。
三、服务计划
3.1 服务目标
教授服务对象身体训练的方法和技巧，加强其身体素质；
提升服务对象对于自我价值的肯定，改变其消极悲观的认知，使其思想能够积极进取，精神状态有所好转；
引导家庭成员用于表达自己的想法，促进家庭成员的互相理解，促进夫妻关系好转；鼓励服务对象走出家门，加强其人际交往能力，促进社会支持的发展。
获得朋辈系统的支持，带动服务对象多与人沟通，建构社会支持系统。
3.2 服务策略
运动疗法是指以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促进神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺和平衡功能，减轻异常压力或施加比亚的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍。结合服务对象当前的身体状况，社会工作者主要运用运动疗法中的平衡疗法、协调疗法，辅助以呼吸疗法，加上放松训练，同时引进志愿者也是服务对象的朋辈系统许某的支持，教导服务对象学习甩手操、蹲马步、踢腿、单脚站立等运动，来帮助服务对象减轻压力、放松紧张的神经，改善睡眠，同时倡导服务对象每天种菜，锻炼肌肉能力，加强身体素质。
认知行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。在个案工作的过程中，社会工作者主要运用了家庭作业和自我暗示的方法，用“幸福快乐每一天”日常情况记录表来给服务对象布置每天要运动，以及每天要有一个小感悟，每周一篇的日记，记录本周的反思和体悟等等。在感悟里写上鼓励自己的话语，形成自我暗示，增强服务对象的自信心，逐渐的观察服务对象一段时间下来的表现，慢慢引导服务对象改变认知。
家庭治疗是以家庭为对象而事实的心理治疗模式，它主要通过改变家庭结构和成员间的人际互动方式，协调家庭各成员间的人际关系，改进家庭心理功能，使得个别家庭成员的问题得到真正解决，促进家庭成员的健康发展和家庭和谐。
经过前期的了解，在家庭系统中，服务对象的夫妻次系统不太和谐，夫妻双方的沟通方式存在一定的问题，但是亲子次系统的关系较好。社会工作者可以运用家庭治疗模式对服务对象的家人进行沟通与会谈，努力运用亲子系统去影响夫妻次系统，让儿女在服务对象夫妻之间充当“润滑剂”的作用，调和夫妻关系。另外，社会工作者鼓励服务对象表达自己内心的感受给妻子听，学会互相理解和尊重。
3.3 服务程序
3.3.1
倾听服务对象及其妻子的对话，进一步了解服务对象的问题，与案主建立良好的专业关系。
3.3.2
指导服务对象日常活动记录，鼓励服务对象学习，增强自我认同感。
3.3.3
运用运动疗法，教授其简单的康复训练动作，督促其进行身体锻炼。
3.3.4
检查服务对象做操锻炼的效果，了解其近期的生活状况。
3.3.5
用家庭治疗模式，和服务对象的家人沟通，鼓励家人帮助服务对象改变。
3.3.6
检查案主做操锻炼的效果督促其学习的进度，并检查其日常活动记录，了解其近期的生活状况、观察询问并记录其精神状态。
3.3.7
邀请案主走出家门，参与进丝网花手工小组，交朋友，学习制作丝网花。
3.3.8
邀请案主继续参加丝网花手工小组，促使其主动与人交往，打开其心扉，观察询问其日常生活状态，作好记录，并且告知个案服务即将结束。
3.3.9
评估案主当前心理生理等状况，情况可以，做结案处理；询问案主是否有成为志愿者的意向，若同意，后期可以安排案主参与进我们的志愿服务活动中去。
四、服务计划实施过程
4.1 进一步的收集服务对象的资料，建立更加牢固的专业关系
在接案时，社会工作者已经对服务对象的问题经过残疾人联络员等群体进行了一个初步的了解，在实施计划的初始，社会工作者通过会谈进一步了解服务对象及其家庭的情况，收集更加详实的资料，社会工作者设计了一份“幸福快乐每一天”的日常生活记录表，让服务对象详细记录每天的生活，在这份表里，每一天从早上六点钟开始记录，每两个时辰记录一次，每天都有一个“今日感悟”，每周可以写一份像小日记一样的“一周感想”，用文字来表达一下自己的心情和生活，社会工作者根据服务对象的记录可以使服务对象的生活了如指掌，即便不是每天都见面，看一下记录表，就可以清楚的指导服务对象进来的生活状况以及心态和情绪的变化，以便于对后面服务对象的问题进行进一步的确定。
4.2 对服务对象的相关问题进行诊断
经过几次介入，社会工作者已经和服务对象及其家人建立了很深入的专业关系，这个时候服务对象的相关问题已经更加清晰的呈现在了社会工作者的眼前，社会工作者对服务对象的相关问题进行就更加明确的诊断，明晰了问题。
4.3 治疗阶段
在社会工作者发现服务对象的身体素质差、精神状态不好后，一边运用认知行为疗法改变服务对象一些不合理的认知的同时，帮助服务对象正确认识自我，树立自信心，多给自己鼓励。具体运用了认知行为疗法中的布置家庭作业和自我暗示的方法，通过“幸福快乐每一天”日常情况记录表的运用，详细记录服务对象一天的生活，在每天过后，用一句话鼓励自己，自我暗示“你很棒！”，一天天不断的强化服务对象这种积极向上的认知，慢慢的服务对象的认知就改变了。
另一边观察服务对象的生活规律后，运用运动疗法帮助服务对象舒缓压力，通过运动释放压力，另外引入当地志愿者许某的帮助，同时也是朋辈群体，该志愿者和服务对象一样，也是精神分裂症患者，经过社会工作者的个案介入，他已经是长期的志愿者。他们在个案服务的过程中成为了朋友，有了许某的支持和鼓励，服务对象更加愿意坚持下来，每天运动一下，刚开始社会工作者教给服务对象甩手操、后来又教给他踢腿操，多鼓励服务对象种菜，把种菜浇水也看成是一种运动。通过服务对象的反馈来看，运动疗法对于他自己帮助非常大。
此外，在个案服务的后期，社会工作者对于服务对象当前的状况进行评估后，征得服务对象及其家人的同意后，邀请服务对象参加了一个残疾人的丝网花手工小组，服务对象对此表现出了很大的兴趣，经过几次小组活动的参加，服务对象可以面对小组中的陌生人，并且积极主动的向小组组员分享感想、展现自己，主动和小组组员沟通，人际交往能力有了很大的进步。在小组中，社会工作者也发现服务对象展现出了很大的潜能，小组结束后，服务对象也认知到自己也是具备和陌生人交往的能力的，什么事情都要去尝试，去大胆的迈出脚步，也许就会成功，自信心得到了很大的增长。
在家庭里，社会工作者通过和服务对象妻子的多次会谈或者微信上的沟通，以及和服务对象子女的会谈，鼓励家人多给服务对象一些鼓励与支持，营造和谐轻松的家庭氛围，使服务对象放松精神，缓解压力。
在个案结案后，社会工作者邀请服务对象参与进志愿者的队伍里来，鼓励服务对象多与人接触。服务对象参与进了居家养老项目中来，和社会工作者一起探望老人，一起参加老年人的兴趣小组，这对服务对象改变很大，服务对象也表示出了很大的兴趣，重建其社会支持系统。
五、案例评估
5.1 目标实现情况
经过一段时间的个案服务下来，个案目标已经很好的达成。一段时间运动疗法的治疗，服务对象已经培养起了比较良好的运动习惯，身体状况明显有所改善，目前每天都有坚持锻炼身体；案主的情况在介入前后发生了很大的改变，特别是服务对象的认知上改变很大，现在服务对象变得比较有自信，不在认为自己是一个无用的人，认为自己可以通过自己仅有的能力帮助妻子分担家务，还可以照顾小孩，减少妻子的后顾之忧；通过参加丝网花小组和参加志愿者，让案主接触了外界、陌生的人，服务对象比以前开朗乐观了很多。在社会工作者的鼓励和支持下，以及和服务对象的子女沟通后，引导服务对象积极表达自我，教授和妻子的合适沟通方法，服务对象慢慢找到了自身的价值，把自己做的百合花送给妻子，妻子很喜欢，促进了家庭的和睦。
5.2 服务对象和家人的自评以及残疾人联络员评价
通过社会工作者的观察以及和服务对象、服务对象的妻子及残疾人联络员的会谈或者电话访问等，对服务对象的生理和心理以及社会人际交往等方面进行了评估。了解到服务对象在社会工作者介入后，认知发生了重大改变，经过运动疗法的治疗，服务对象的身体状况以及精神状态都较之前有很大的进步，改变了之前萎靡不振的精神状态，现在服务对象是用积极向上的态度去面对人生，相信自己是有能力的人，有所社会工作者们对他很关心和理解，给他的生活带来了很大的帮助，他自己也会更加努力的面对生活。妻子认为服务对象自从接受个案服务以来，精神状态比以前好了很多，身体状况也好转了，感觉他不再是整天一副死气沉沉的样子了。残疾人联络员也觉得最近服务对象是比以前开朗了，现在都会主动给人打招呼了，有时候还能在外面看到他，精神状态确实跟以前不一样了。
5.3 “幸福快乐每一天”日常情况登记表的对比
从“幸福快乐每一天”日常情况登记表来看，服务对象在接受服务刚开始到结案时，状态有很大变化。从运动情况来看，在刚开始运动疗法之前，服务对象每天运动半个小时，到后面每天运动一小时，但这都是在家里面运动，再到后面，服务对象改变了运动的方式，每天晚饭后出去散步1-2个小时；从交往情况看，服务对象之前都是在家里接待客人，到后面主动走出家门，去朋友家喝茶聊天，交往方式有所转变；从每日收获与感悟看，刚开始几天，服务对象没有记录这方面，过了几天才有，刚开始从“你很有耐心，真棒！”、“你很勤快，真棒！”、“你很努力，真棒！”、“多运动、多锻炼，真棒！”、“身体好、心情好，真棒！”、“你想的很周到，真棒！”等等的话语，到后面“地瓜稀饭清清淡淡”、“平凡的生活简单过！”、“顺其自然！”、“台风要过来了....”“今天的心情不美丽！”、“我的生活，在每个清晨开始幸福！”的等等话语方式的转变，可以看出服务的转变，这点从每周的周记上也能体现出。
六、专业反思
6.1 布置家庭作业和自我暗示对于精神病人的影响
布置家庭作业是社会工作者常常运用的一个工作方法，对于精神病人布置家庭作业，要分类型更要结合服务对象的特殊情况进行设计，不能一概而论。对于认知偏差的精神病人，布置家庭作业，再加上自我暗示的鼓励，不断的强化，这对于该服务对象来说，作用是十分显著的。但是在具体的服务过程中，不足之处在于社会工作者对于服务对象就布置的家庭作业上反馈较少，应该及时对这些信息进行沟通和反馈，最好一周一次，这样服务的效果会更好。
6.2 运动疗法对于精神病人具有显著作用
该服务对象属于精神分裂病人，在使用运动疗法后，服务对象的身体素质出现了明显的好转，改变了服务对象吃完饭就躺在床上或者沙发上的习惯，服务对象的精气神好了很多，这不光是个例，另外一个精神分裂病人在用了运动疗法治疗后，整个人的精神面貌也改善了许多，由此可见，精神病人可以通过运动疗法释放或者舒缓一些精神压力，另外还锻炼了身体的肌肉和骨骼，当压力有所减少，身体状态有所好转时，那么自然地，精神病人的精神状态的好转也就成为了必然了。
6.3 个案服务对象家人的态度对个案服务对象有着巨大的影响
该个案服务除了服务对象本人有非常强烈的改变意愿之外，家庭对于服务对象的改变也产生着巨大的影响。在服务的过程中，社会工作者运用专业技巧与方法，对其家人产生了影响，在家人的鼓励与支持下，服务对象才有坚持下去的动力。
6.4 真诚的接纳和足够的尊重是打开服务对象心门的钥匙
社会工作者在开展任何服务时，用接纳和尊重的态度对待每一个服务对象是我们社会工作的一个十分重要的价值观，精神病人是一个十分特殊的群体，他们心思敏感，注重隐私保护，如果不是真心的接纳服务对象，他们以及其家人的防备心是十分强烈的，更加不会敞开心扉的和社会工作者谈论家庭里很隐私的话题了，所以，在个案服务的始终，社会工作者都用真诚的接纳服务对象及其家人，在服务过程中给予服务对象足够的尊重，他们不希望社会工作者把他们看成病人，他们不希望社会工作者的眼里带着同情、怜悯等色彩，他们只是想要社会工作者像对待平常人一人的平常心去尊重他们，这就足够了。
正像台风过后，社会工作者去看望服务对象，服务对象说“台风来的时候我很害怕，但是想到有你们帮助我，我就不怕了！”金燕这只燕子飞到了厦门市翔安区的大嶝岛，照亮了一片的阳光和雨露，正如服务对象现在这样“我心向阳”！
