网站首页>优秀案例——重病长者康复辅导个案
黄玲玲1张淑珍2
1.厦门市思明区孝善养老社会服务中心，福建厦门 361000
一、案例背景
1.1服务对象来源
服务对象Y是厦门市筼筜街道四里社区的居民，已经81岁高龄，刚出院在家卧床休养，但家人无法给予全面、细致的照顾。服务对象邻居郭阿姨（筼筜街道老人服务中心志愿者）知晓服务对象的情况之后向中心社工反映，中心社工立即响应，跟随志愿者到服务对象家里了解详细情况，以评估案主的需求。
1.2服务对象基本情况
1.2.1身体状况
服务对象因中风入院接受治疗，刚出院一周，现仍需插着氧气管卧床休养，待体力有所恢复之后进行复健治疗，若恢复不良则可能导致永久性的右偏瘫。此外，服务对象还患有心脏病、糖尿病、哮喘、脑血栓等疾病，每天需要吃5种药来维持身体的基本健康，多种疾病导致服务对象身体消瘦，虚弱无力，直接影响了服务对象中风之后的恢复。
1.2.2心理情绪状态
服务对象因突发中风瘫痪在床，突然间的身体变化让服务对象难以接受和适应，尤其担心和害怕自己从此不能再行走甚至是站立，只能卧床休养的现状让服务对象觉得自己很没用，情绪低落，逐渐失去进一步康复的信心和意志。
1.2.3家庭及经济情况
服务对象目前同老伴、小儿子居住，主要依赖于小儿子的照顾。服务对象的老伴患有胆结石，身体瘦弱，两脚经常无力不能行走太远，基本不能照顾服务对象；小儿子至今未婚，之前做了10年的厨师，辞职之后没有再找正式的工作，一直做炒股投资或偶尔做临时工赚取生活费用，由于没有固定的工作，相对比较有照顾服务对象的时间，但由于缺乏照顾经验不能给服务对象提供很好的照顾。服务对象共有三个儿子，老大在夏商当司机，老二在兴业银行工作，他们都有自己的家庭要顾，对服务对象的照顾非常有限。
服务对象退休之前是粮食局的副经理，已经退休20多年，每个月有退休金，尽管原先的经济条件并不差，但由于老伴没有退休金，近几年二老治病的花销又大，三个儿子能提供的经济支持也有限，导致服务对象的经济状况不容乐观。
1.2.4社会支持情况
服务对象的大儿子和二儿子有自己的家庭，只能偶尔过来探望服务对象；平时服务对象及其老伴都很少下楼，跟邻里的交往不多；以前的同事朋友有很对都已经不在了，能够往来的对象有限。目前服务对象的主要支持是同住的老伴和小儿子。
二、案例分析
2.1服务对象面临的问题
2.1.1多种疾病缠身，身体上的病痛带来精神痛苦
原本已经身患心脏病、糖尿病、哮喘、脑血栓等疾病，需要接受药物治疗，加上中风导致右偏瘫，服务对象目前的身体状况不容乐观，如果不能得到良好的照顾和复健治疗，服务对象很可能永久瘫痪。生理上的痛苦给服务对象造成很大的精神压力，他害怕自己再也站不起来，连累自己的家人，脾气也变得有些暴躁。
2.1.2情绪消极，缺乏信心和意志，不利于身体康复
服务对象至今都难以接受中风偏瘫的事实，但是现实的身体状况给服务对象带来很大打击，服务对象难以承受逐渐失去恢复和改善身体状况的信心，有些自暴自弃。消极的情绪状态对服务对象身体的恢复是非常不利的，如果服务对象不及时接受复健治疗，就会错过最好的恢复期，失去重新站起的可能。
家里只有小儿子能够为服务对象提供照顾，但是儿子没有照顾病人的经验，不懂得帮助病人疏导情绪的方法，对于复健的方法和注意事项也不了解，很难满足服务对象的照顾需求。服务对象儿子需要照顾病人和帮助父亲做复健的专业指导。
2.1.4家庭经济较困难，需要一定的支持
服务对象因为治病花费了大量的医药费用，家里老伴没有退休金，儿子的支持也有限，导致服务对象的家庭经济变得困难，二服务对象要补充营养、恢复身体仍需要花费很多的财力。
2.2服务对象优势
2.2.1服务对象的思维和意识清晰，能够进行良好的沟通
尽管已经81岁高龄，但服务对象的思维和认知能力都还很好，能够清楚地回答问题、表达自己的需求和感受，也能够接纳他人的意见和建议，这对于帮助其改变是非常有利的因素。
2.2.2服务对象的儿子和老伴能为其提供贴身照顾和情感支持
服务对象的儿子没有出去工作，能够在家里照顾服务对象，满足服务对象的基本照顾需要。儿子和老伴的支持和鼓励成为服务对象的精神支柱，带给服务对象战神疾病的动力和力量。
2.2.3服务对象的手术很成功，能够重新站起、自主行走的几率较大
医院对服务对象术后康复的预后良好。服务对象中风之后及时送医接受治疗，治疗效果明显，医生的诊断结果是：只要服务对象的身体慢慢恢复接受复健治疗，不瘫痪的可能性还是很大的。
2.3服务对象需求分析与预估
2.3.1情绪疏导和情感支持
一方面，服务对象的不安、失落等负面情绪需要得到宣泄，来缓解疾病带来的精神压力。另一方面，服务对象需要得到更多的支持和鼓励，让服务对象感受到被重视、被关爱，从而获得应对疾病和战胜困难的信心和勇气，服务对象的社会支持网络需要重建和拓展。
2.3.2复健和照顾技巧指导
服务对象的老伴和儿子需要学习复健和照顾病人的方法和技巧，以给服务对象提供更专业、更有效的照顾，帮助服务对象恢复。
2.3.3康复治疗的设备支持
服务对象家庭经济较为困难，急需要帮助服务对象进行复健的器械。
三、服务计划
3.1社工介入要点
社工以服务对象的身体康复为主要介入点。服务对象的消极情绪主要源自于身体疾病的痛苦，身体状况的改善，能有效帮助服务对象减轻精神压力，这对于服务对象信心的重新树立和正面情绪的形成是非常有利的。
3.2服务目标
服务对象得到专业有效的照顾，身体逐渐恢复；
服务对象逐渐接纳自己的身体状况，情绪得到放松，愿意为身体康复而努力；
服务对象取得一定的复健效果，能够比较自如地活动右半身。
3.3服务策略
社工同医生入户探访，帮助服务对象宣泄情绪并给予服务对象情感上的支持和鼓励，提供简单的照顾指导；另外，积极链接明珠养老院的医生和医疗器械资源，为服务对象提供专业的照顾指导和康复支持，帮助服务对象改善身体状况；发动社区慰问和中心志愿者关怀鼓励服务对象，增强服务对象的社会支持和身体康复的信心和勇气。通过多方力量的支援和鼓励，带动服务对象转变消极心态，积极进行复健训练，促进身体的康复。
3.4服务程序
社工根据服务策略，制定了如下服务程序：
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次数 |
目标 |
内容 |
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1 |
收集服务对象基本信息，评估服务对象需求 |
了解服务对象病情及受照顾情况，表达社工的关心；与服务对象初步建立关系，了解其问题和需求 |
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2 |
服务对象消极情绪得到抒发，获得放松；对自身病情和康复训练有进一步的了解 |
社工对案主进行情绪疏导，帮助案主通过倾诉把积压的情绪和压力释放出来；社区代表入户慰问服务对象，带给服务对象鼓励和支持；服务中心的保健医生为案主及其家属提供简单的康复指导意见。 |
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3 |
跟进了解服务对象的身体状况和复健情况，引导服务对象积极锻炼 |
社工同中心医生一起入户，为服务对象监测血压和心率，观察服务对象在上次医生进行复健指导后是否有进展，根据其进展情况调整复健的运动量和力度。 |
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4 |
增强服务对象的社会支持网络，形成中心志愿者定期探访给予老人支持和鼓励的模式 |
社工同中心的老年志愿者一同入户看望服务对象，陪服务对象对象聊天，鼓励其相信自己、坚持锻炼，并邀请服务对象恢复之后到家里做客。同为老年人，志愿者能够更好地同理服务对象的心情，邻里的关心也能给服务对象带来支持和动力。 |
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5 |
为服务对象提供专业的康复治疗建议康复设备支持，激发服务对象参与复健锻炼的决心 |
社工链接明珠养老院的医生过来为服务对象提供专业的康复指导，并带上中心为有需要的长者提供的助行器，告知服务对象及其家人助行器的使用方法，鼓励服务对象尝试下床站立 |
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6 |
评估服务对象的改变情况，引导其实现自我锻炼，进行结案。 |
了解服务对象的身体恢复状况和心理状态，肯定服务对象的改变，鼓励其在儿子的帮助下坚持进行复健锻炼；社工向服务对象说明结案的安排及后续跟进计划，降低服务对象的失落感，避免其退化回原来的状态。 |
四、服务计划实施过程
4.1第一阶段：建立服务关系，评估对象需求和制定服务目标
在这一阶段，社工同服务对象签署了“个案服务同意书”，并告知其个案的相关原则和注意事项，与其建立专业的服务关系。社工通过探访了解关于服务对象的身体状况、心理状态和家庭社会支持状况以及服务对象自身的需求。经过对服务对象需求的评估，社工初拟了服务目标，与服务对象一同探讨目标的可行性，经过双方的协商同意之后确定服务目标，制定了相应的介入计划。
4.2第二阶段：正式介入和辅导
第一是压力宣泄和情绪疏导。服务对象因病痛承受了很大的精神压力，又不能向照顾自己的老伴和儿子倾诉，情绪长期受到压抑。社工首先引导服务对象表达自己的心情和想法，予以正面的回应，鼓励服务对象要懂得把自己的情绪表达出来，可以将社工当做倾诉的对象。这一时期的主要目的在于避免服务对象的负面情绪扩大化，自暴自弃。
第二是医生介入和康复指导。身体状况是影响服务对象心态和情绪的主因，服务对象身体状况的改善是社工介入的重点。在服务对象的情绪得到安抚之后，社工带动医生介入，为服务对象提供定期的血压监测，了解服务对象的恢复情况，并向服务对象的家人提供帮助服务对象进行复健治疗的方法和建议，以身作为示范，为服务对象按摩四肢，引导服务对象尝试抬起放下，逐步增加四肢的活动能力。
第三是身体恢复和心态转变。随着复健的持续进行，服务对象的身体状况逐渐好转，情绪也越来越放松。此时，社工带领中心的老年志愿者前去探望服务对象，从同龄人的角度给予服务对象鼓励和支持，引导服务对象转变消极心态，积极面对自己的病痛，努力尝试和改变。
4.2第三阶段：巩固服务成果，做好结案准备及后期跟进工作
这一阶段主要通过社工和医生的跟进，监督服务对象在其儿子的帮助下进行康复训练，对服务对象的改变及努力进行鼓励和正向强化，引导服务对象逐渐习惯接受康复训练的生活状态。结案之后的两个月，社工每半月一次入户进行持续跟进，了解服务对象的改变情况和恢复情况，确定服务对象的状况良好之后调整为每月入户探访一次或电话回访。在后续跟进中，社工了解到服务对象恢复得非常快，已经能够脱离助行器行走一两步了，服务对象的抱怨和消极情绪也减少了很多。
五、案例评估
5.1目标实现情况
服务对象的儿子接受了中心医生和明珠养老院医生的专业指导，很好地帮助服务对象进行复健，给服务对象提供了良好的照顾。服务对象在身体逐渐好转的基础上和社工、社区、邻里的支持与鼓励下，负面情绪和失落感大大减少，而且能够积极配合复健治疗。经过持续的复健锻炼，服务对象不仅能够活动四肢，还能够站立并借助助行器行走一两步，复健效果超出预期。
5.2结案的处理方法
社工在结案之前即提前告知服务对象及其家人，让服务对象有接受社工退出的准备。社工在结案时，同服务对象一起回顾了服务对象在接受个案服务过程中身体逐渐好转的过程，肯定服务对象在过程中所做的努力，并鼓励服务对象保持积极的心态坚持复健训练，遇到问题或有需要时可以向中心、社区或邻里求助。社工还同服务对象一同探讨了后续跟进的时间和频率，以此来降低服务对象的失落感，让服务对象逐步适应社工的退出。
5.3结案评估
社工以服务对象的生理、心理和社会支持方面的改变和进步作为结案评估的判断依据。服务对象的身体状况有明显好转，从原先的插管卧床休养到后来能够自觉进行复健训练，借助助行器行走一两步，改变明显；在心理方面，服务对象对疾病的抱怨和不满情绪大大减少，从没有康复的信心到能够自觉接受复健训练，改变明显；在社会支持方面，服务对象得到社区和邻居的支持和关怀，服务对象的邻居还自发形成了定期探访服务对象的约定。服务对象的社会支持网络得到扩展和稳固。
六、专业反思
第一，社工具备引导案主解决问题的整体意识和能力，积极整合资源为案主提供支持和助力。在本案例中，社工不仅关注服务对象个人的生理心理状况，还关注到服务对象的社会支持网络和家庭整体情况，链接社区、志愿者和专业的医疗资源为服务对象提供服务，促进服务对象的身体康复和心态转变，社区和志愿者成为服务对象重要的社会支持。
第二，社工要加强同服务对象家人的沟通，改善服务对象家庭的整体环境。服务对象的大儿子和二儿子在帮助老人恢复的过程中发挥的作用相当有限，给予服务对象的支持远远不够，社工在服务过程中未能发动服务对象另外两个儿子的共同参与，服务对象缺乏来自另外两个儿子的直接、稳定有效的支持。服务对象的小儿子为服务对象的康复付出了很多，社工在给予充分肯定的同时，应该关注其个人的生活和发展，为其提供适当的帮助来改善家庭经济状况。家庭的温暖和支持能带给服务对象直接的动力，但社工在服务过程中忽略了对整个家庭环境的调整和改善。
